अनुसूची – १ (क)
(नियम ३ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)

भूमि सम्बन्धी नियमहरू, २०२१ को नियम ३ को उपनियम (३) बमोजिम भूमिसुधार टोलीले मोहीहरूको लगत लिंदा अर्काको जग्गा मोहियानीमा कमाउने प्रत्येक व्यक्तिको नागरिकताको सम्बन्धमा लिनु पर्ने लगतको ढाँचा ।

उपरोक्त व्यहोरा मैले जानेबुझेसम्म ठीक र साँचो छ झुट्ठा ठहरे भूमि सम्बन्धी ऐन, २०२१ तथा अन्य कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला भनी लगत तयार गर्नेको

नाम…………………………………………..
सही गर्ने ………………………………………………………….
सहीछाप ………………………….
वार्ड सदस्यको नाम ……………………………..
सहीछाप ………………………….                     मिति ……………………….